Al Comune di

                                                                             PRATO SESIA

OGGETTO:  Domanda per svolgere lavoro occasionale  per attività previste  dalla legge 33/2009 art. 7 comma 12 e dalla circolare 88 del 9/7/2009 di cui all’avviso approvato con delibera G.C. n. 103 del 12.10.2009.

Il/La sottoscritto/a ________________________________________ chiede di poter accedere al lavoro occasionale di cui all’oggetto.

Dichiara sotto la propria responsabilità:

1)     Di essere nato/a  a __________________________  il ____________ ;

2)     Di essere residente nel Comune di _____________________ , via/p.zza _______________________n° ________;

3)     Di essere iscritto/a nelle liste elettorali del Comune di __________________________;

4)     Di non aver riportato condanne penali e di non aver procedimenti penali in corso;

5)     Di essere in possesso del seguente titolo di studio _________________________ se

•      Disoccupato ________________________________________________________________ (titolare di disoccupazione ordinaria o a requisiti ridotti o disoccupazione speciale per agricoltura ed edilizia) e per l’anno 2009 i cassaintegrati e i lavoratori in mobilità nell’ambito delle tipologie di attività individuate dalla norma)  
•       Pensionato
•       Casalinga

6)     Di frequentare il seguente Istituto e/o Università _______________________________________________ (se studente)

7)     Dichiara di essere in possesso della seguente esperienza professionale  

• Di essere cittadino italiano
• Di essere in possesso della patente di guida della seguente categoria __________
• Di non essere  in possesso della patente di guida
• Di essere informato, ai sensi dell’art. 13 del D.lgs 196/2003, che i dati personali forniti saranno trattati esclusivamente per finalità connesse all’espletamento della seguente procedura e, successivamente per l’eventuale instaurazione della collaborazione occasionale.

Le comunicazioni dovranno essere inviate al seguente indirizzo:

Il/La sottoscritto/a si dichiara consapevole che in caso di non veridicità del contenuto della dichiarazione, decadrà dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, fatte salve le sanzioni penali per false dichiarazioni.

Telefono: _______________

Distinti saluti.

Data, _________________                                          

                                                                                                       Firma non autenticata

                                                                           ________________________

N.B. : La presente dichiarazione viene inoltrata senza autenticazione della sottoscrizione ai sensi dell’art. 39 del D.P.R. 445/2000.

           La dichiarazione viene presentata unitamente a fotocopia di un valido documento d’identità.

“Se minorenne, munito di autorizzazione al lavoro da parte dell’esercente la patria potestà”

Il sottoscritto _________________________________ nato a ________________ (__) il ____________________, residente a ________________________________________ in Via__________________________________, esercente la patria potestà per il minore _______________________________________, in qualità di :

•        genitore
•        tutore

autorizza lo stesso a svolgere lavoro occasionale  per attività previste  dalla legge 33/2009 art. 7 comma 12 e dalla circolare 88 del 9/7/2009 di cui all’avviso prot. n. 42540 dell’11/8/2009.

Data, _________________

                                                                                                          Firma non autenticata

                                                                           ________________________

N.B. : La presente dichiarazione viene inoltrata senza autenticazione della sottoscrizione ai sensi dell’art. 39 del D.P.R. 445/2000.

           La dichiarazione viene presentata unitamente a fotocopia di un valido documento d’identità.